Form Approval Surat Kontrol

Isi data, unggah foto, lalu klik Cetak PDF (Otomatis rapi 1 halaman A4).

RS ARUN LHOKSEUMAWE

Jl. Medan - Banda Aceh, Batuphat Timur, Lhokseumawe, Aceh

FORMULIR APPROVAL SURAT KONTROL PASIEN

MODE INPUT

Nama Pasien:

No. Rekam Medis (RM):

No. Kartu BPJS:

No. Surat Kontrol / SEP:

Poli Tujuan:

Tanggal Kontrol:

Diagnosa / Catatan Medis:

Kartu BPJS Pasien

Belum ada foto

Kondisi Pasien

Belum ada foto

Petugas Admin / RS

( ____________________ )

Lhokseumawe,

Pasien / Keluarga

( ____________________ )